Все про кожу

Значения типа кожи лица при пластических и эстетических операциях

  Так как во внешнем виде лица ключевую роль играет кожа, ее оценка заслуживает особого внимания. Структура, толщина, эластичность и степень повреждения солнцем кожи различных областей лица должны оцениваться путем осмотра и пальпации (аккуратные прикосновения пальцами). Нужно обратить внимание на наличие повреждений кожи, провисаний и пигментации. Тонкая, светлая кожа с минимумом подкожного жира может не скрывать даже минимальных мягкотканых и костных неровностей. Имплантация при такой коже может быть проблематичной или неприемлемой. Даже небольшие нарушения контура требуют большого внимания при операции. С другой стороны, толстая, жирная кожа имеет тенденцию к заживлению с более видимыми рубцами. Кроме этого, она может скрывать подлежащие структурные изменения. Где-то между двумя этими типами кожи находится кожа идеальная для пластической хирургии лица. У мужчин в области бороды кожа бывает более толстой, с усиленным кровоснабжением из-за более выраженного подкожного сплетения. Структурные нарушения, такие как глубокие угри и рубцы после ветряной оспы, могут ухудшать желаемый результат. Рубцы после криодеструкции (Замораживание ткани жидким азотом) угрей могут проникать через дерму и фиксировать подкожные ткани, «привязывая» поверхность кожи. Здесь может потребоваться коррекция инъецируемыми наполнителями или прицельное иссечение втянутых рубцов с последующей лазерной шлифовкой дермабразией (механическое шлифования кожи, при котором удаляется эпидермис и поверхностный слой дермы) Ритидэктомня (круговая подтяжка лица) освобождает подлежащие ткани от фиксации рубцами и позволяет поворачивать и поднимать кожу лица, улучшая ее местоположение. Старение кожи вариабельно и зависит от множеств внутренних и внешних факторов. Генетика, инсоляция, курение, радиация и степень использования мимической мускулатуры лица могут играть важную роль в развитии провисаний кожи. Важно отличать динамические линии лица от истинных морщин. Динамические вызываются повторяющимися натяжениями кожи подлежащими мимическими мышцами. Они отличаются от морщин (провисшей кожи), которые вызываются возрастным расслаблением кожи. Старение также связано с прогрессирующим снижением эластичности и толщины кожи. С возрастом могут развиваться доброкачественные, злокачественные и пограничные образования кожи. Важно выполнять биопсию всех подозрительных образований. На лице может появляться кератоз, эпителиоматоз и другие гиперпигментированные образования. Средовые факторы, как ультрафиолетовое, так и травматическое повреждение, могут вызывать негативные для кожи лица последствия. Могут иметь место актинические повреждения и области пигментных нарушений. Нужно обращать внимание на наличие на лице гипертрофических рубцов и келоидов, так как они могут быть относительным противопоказанием к определенным тинам операций.                                                                                  

   При планировании восстановления поверхности кожи важно выяснить тип солнечной реактивности кожи пациента (но Fitzpatrick) (смотри таблицу).                                                                                          

 Лицам, имеющим IV или V тип кожи (азиаты или испанцы, соответственно) или склонным к гиперпигментации, должен предварительно местно вводиться гидрохинон.

                                                    ТАБЛИЦА

                

1.   Цвет кожи                                               Степень загара   
2.  I.                Белый  -                           Всегда сгорает, никогда не загорает                                                                 
3.  II.                Белый  -                           Обычно сгорает, загорает с трудом
4.  III.               Белый  -                           Иногда слегка сгорает, загорает средне
5.  IV.               Коричневый -                    Редко сгорает, легко загорает
6.   V.               Темно-коричневый -          Очень редко сгорает, очень легко загорает

ХАРАКТЕРИСТИКИ ПОВЕРХНОСТИ КОЖИ

 Если рассматривать кожу как орган, то она является самым тяжелым органом в организме, так же как легкое является органом, имеющим наибольшую площадь поверхности. Однако если кожу рассматривать как ткань, то она не является самой тяжелой тканью. Отмечено, что вес кожи составляет примерно 3,79 кг (четвертое место после жировой, костной и мышечной тканей).

 Кожа покрывает тело и закрывает костные выступы. Она является важным компонентом внешней привлекательности. Так как кожа — это первое, что видят окружающие, она приобретает особое эстетическое значение. У естественных отверстий структура кожи изменяется, и она становится влажной. У детей кожа гладкая, без выростов и неровностей. С возрастом она претерпевает ряд изменений: в детстве появляются невусы, в среднем возрасте кожа начинает провисать, а в пожилом возрасте образуются морщины. При старении на коже могут появляться области гиперпигментации, рубцы, участки атрофии и разнообразные кожные образования. Это является результатом физиологических возрастных изменений. Но многие пациенты вместо элегантного старения хотят избавиться от этих изменений.

 Кожа является неоднородным органом в макроскопическом, микроскопическом и физиологическом аспектах, а также при рассмотрении ее во времени. Имеются региональные и временные вариации толщины эпидермиса, дермы, содержания эластических волокон, наличия и количества волосяных фолликулов, сальных желез, апокринных желез и потовых желез. Одни участки кожи имеют волосяной покров, другие — нет. Кожа может быть сухой (туловище, руки), влажной (паховая область, подмышечные впадины) или жирной (лицо). Кроме того, имеются индивидуальные различия кожи. Например, у некоторых людей на щеках маленькие поры и гладкая кожа, тогда как у других — жирная кожа с глубокими порами, склонная к образованию угрей. У лиц с необычно сухой кожей бывает склонность к развитию ксероза и возникновению атрофического дерматита.

 Перед выполнением хирургического вмешательства на коже необходимо оценить факторы, способные повлиять на его исход. Внимания требуют гипертрофические рубцы, келоиды и участки гиперпигментации. Важным моментом, который необходимо принимать в расчет, является феномен Кебнера (Н. Kobner). Он проявляется предрасположенностью к возникновению некоторых кожных заболеваний в местах рубцов независимо от того, насколько тщательно было выполнено хирургическое вмешательство. Наиболее часто встречаются псориаз, плоский красный лишай и дискоидная красная волчанка. Эта атрофия особенно заметна на лице и тыле кистей рук. Вместе с этим отмечаются утрата эластических волокон и растяжение кожи. Экзогенные изменения в основном связаны с хроническим воздействием солнца и характеризуются грубыми складками и шагреневым видом кожи. Для описания таких изменений введен термин «световое старение». Шагреневый вид кожи связан с разрастанием эластических волокон в сосочковом слое дермы. Также происходит гомогенизация коллагеновых волокон, которые становятся базофильными, накопление гликозаминогликановых и протеогликановых комплексов в дерме. Недавно возник интерес к местным кремам, таким как третиноин (Retin-A), которые помогают обратить некоторые изменения, связанные с возрастом

  Понимание процессов старения кожи очень важно для косметических хирургов. Изменения в состарившейся коже являются либо эндогенными, либо экзогенными по своей природе. Эндогенные преобразования проявляются тонкой морщинистостью, атрофией кожи и уменьшением выраженности подкожной жировой ткани.

Анатомия кожи

 Кожа состоит из трех слоев — эпидермиса, дермы и поверхностной фасции. Как и поверхность эпидермиса, которая по-разному выглядит на различных участках тела, каждый из этих трех слоев кожи различен в отдельных областях тела.

 ЭПИДЕРМИС

Эпидермис является верхним слоем кожи. Он содержит четыре типа клеток — кератиноциты, меланоциты, клетки Лангерганса (Langerhans) и клетки Меркеля (Merkel). Кератиноциты составляют около 80% клеток эпидерми са. Их подразделяют на типы в зависимости от локализации в эпидермисе и степени ороговения. В эпидермисе выделяют пять слоев. Базальный слой (stratum germinativum) является нижним слоем эпидермиса. Он состоит из одного ряда кубических клеток, так называемых базаль- ных клеток, которые имеют слегка базофильную цитоплазму. В результате их деления происходит прирост более поверхностного шиповатого слоя. Базальные клетки располагаются на базальной мембране и связаны друг с другом через десмосомы и с базальной мембраной через гемидесмосомы. Между некоторыми базальными клетками обнаруживаются меланоциты клетки, вырабатывающие пигмент меланин. На каждые 10 базальных клеток приходится один-два меланоцита. Однако это соотношение изменяется в разных областях тела. 

 Следующим слоем, располагающимся над базальным, является шиповатый слой (stratum spinosum). Он обычно состоит из трех-четырех рядов полигональных клеток, содержащих прекератин, который придает их цитоплазме выраженную эозинофилию. Десмосомальные контакты между шиповатыми клетками видны даже при световой микроскопии. Они выглядят как маленькие шипы, выходящие из клеток, что и дало им название.

 Следующий слой, располагающийся выше шиповатого, называется зернистым слоем (stratum granulosum). Он представляет собой от одного до четырех рядов клеток, содержащих крупные сильно базофильные цитоплазматические гранулы, представленные гранулами прекератина и кератогиалина, которые, сливаясь, участвуют в формировании рогового слоя (stratum corneum). Роговой слой является поверхностной частью эпидерми са и формируется из очень уплощенных, безъядерных кератиноцитов и плотных гранул кератина. Клеточные стенки и ядра утрачиваются по мере слияния кератиновых гранул, и этот слой часто описывают как имеющий узор «корзинного плетения». Роговой слой обычно состоит из множества рядов клеток, достигая наибольшей толщины на ладонях и подошвах. В эпидермисе ладоней и подошв часто выделяют блестящий слой (stratum lucidum). Он выглядит как бесцветная полоска, расположенная между роговым и зернистым слоями.

Типы клеток

Кератиноциты

Важнейшим компонентом эпидермальных клеток является кератин. В роговом слое до 60% массы клеток и до 85% их белков составляют нити кератина. Они являются сложными тубулярными структурами, первично образованными тремя кератиновыми полипептидными цепочками, образующими витую вторичную структуру. Девять таких витых цепочек объединяются и формируют тубулярную структуру.

Кератиновые нити скапливаются между зернистым и роговым слоями эпидермиса. Это обусловлено действием белкового компонента кератогиалиновых гранул, известного как профилагрин. Профилагрин подвергается де-фосфорилированию и протеолизу, в результате чего образуется филагрин, который катализирует группировку нитей кератина. Комплекс нитей кератина внутри фи- лагринового матрикса известен как макрофибрил. Часть клеточной оболочки ороговевших клеток рогового слоя проникает глубже плазматической мембраны. Клеточная оболочка имеет толщину примерно 12 мкм и действует как непроницаемый барьер. Основные белки-предшественники, обнаруживаемые в клеточной мембране, это кератолинин и инволюкрин. Когда ороговевшие клетки достигают внешней половины рогового слоя, их плазматическая мембрана становится прерывистой и клеточная оболочка оказывается внешним барьером самых поверхностных роговых клеток.

  Некоторые кератиновые нити также известны как тонофиламенты и соединяют десмосомы на поверхности клеток с мембраной ядра. Таким образом, кератиновые нити создают цитоскелет и могут служить системой связи между поверхностью клетки и ее ядром. Нити кератина являются промежуточными филаментами диаметром 10 мкм; они используются как маркеры эпителиальных клеток. Известно 19 антигенно различающихся кератинов. Ко всем кератинам получены моноклональные антитела, которые используются для идентификации происхождения новообразований или отдельных дерматологических нарушений.

Клетки Лангерганса

 В эпидермисе есть некоторое количество важных дополнительных клеток. Клетки Лангерганса представляют собой светлые клетки, обнаруживаемые преимущественно в шиповатом слое. При световой микроскопии они похожи на меланоциты. Их трудно увидеть без специальной золото-хлоридной окраски или без электронной микроскопии. При золото-хлоридной окраске клетки Лангерганса выглядят древовидными. Они содержат цитоплазматиче-ские органеллы, гранулы Бирбека (Birbeck), которые видны в электронный микроскоп. Клетки Лангерганса обладают многими свойствами моноцитов и макрофагов; считается, что они мигрируют в кожу из костного мозга. Эти клетки, вероятно, являются медиаторами иммунологического ответа в коже. Древовидные отростки клеток Лангерганса эффективно осуществляют захват и процессинг антигена в коже. Затем происходит его презентация специфическим кожным лимфоцитам. Количество клеток Лангерганса значительно возрастает при аллергических реакциях, таких как контактный дерматит. При старении или ультрафиолетовом облучении их количество уменьшается. Было обнаружено  уменьшение количества клеток Лангерганса на 15% в коже ягодиц у лиц старше 65 лет по сравнению с лицами моложе 24 лет.

Клетки Меркеля

 Клетки Меркеля обнаруживаются в базальном слое и, как клетки Лангерганса, их трудно увидеть в световой микроскоп. При электронной микроскопии видно, что клетки Меркеля имеют прикрепленные к мембране гранулы, сходные с гранулами, обнаруживаемыми в нейроэндокринных клетках. Следовательно, эти клетки, вероятно, являются частью APUD-системы организма  и могут быть связаны с нервными окончаниями в коже. Функция клеток Меркеля в настоящее время неизвестна. Однако из клеток Меркеля иногда образуются опухоли.

Меланоциты

 Меланоциты находятся в слое базальных клеток и вырабатывают пигмент меланин. Они могут выглядеть по-разному, но обычно при окраске гематоксилин-эозином выглядят как кубические клетки со светлой цитоплазмой и эксцентрично расположенными серповидными ядрами.

 При специальном окрашивании, например Dopa,  меланоциты выглядят как звездообразные клетки. Гранулы меланина, вырабатываемые этими клетками, распределяются между прилегающими кератиноцитами через звездчатые отростки. У чернокожих эти меланоциты особенно активны. В местах витилиго меланоциты отсутствуют вовсе. У альбиносов меланоциты имеются, но в них отсутствует фермент тирозиназа, так что тирозин не может преобразовываться в меланин. Соотношение меланоцитов и базальных клеток колеблется от 1:4 до 1:10 в зависимости от анатомической области, а не от расы. По мере старения плотность меланоцитов уменьшается на 6-8% за каждые десять лет. Помимо этого, с возрастом уменьшается активность меланоцитарного фермента тирозиназы. Поэтому пожилые люди загорают не так легко, как в молодости. Меланоциты в старческой коже также до некоторой степени полиморфны, как и кератиноциты. Меланоциты в старости могут проявлять определенную ядерную атипию и вариации по размеру, форме и окрашиваемости.

Дермалъно-эпидермалъное соединение

Базалъная мембрана

 Зона между эпидермисом и дермой хорошо изучена и известна как базальная мембрана. На срезах, окрашенных гематоксилин-эозином, эта зона выглядит как тонкая (1-2 мм), нечеткая эозинофильная полоска. Базальная мембрана осуществляет три функции: она прикрепляет эпидермис к дерме, обеспечивает механическую поддержку эпидермиса и обеспечивает барьер к химическим веществам и клеткам. Она является сложной структурой, состоящей из нескольких слоев, которые видны при электронной микроскопии. В плазматической мембране базальной клетки имеется гемидесмосома, состоящая из тонофиламент базальной клетки, уплотняющихся и прикрепляющихся к электроноплотному утолщению, определяемому как прикрепляющая пластина. Пузырьки, находящиеся у плазмолеммы, являются частью внутриклеточной структуры базальных клеток; они участвуют в эндоцитозе и экзоцитозе низкомолекулярных растворов, растворимых макромолекул и маленьких коллоидных частиц. Lamina lucida находится поверх lamina densa. В lamina lucida включены суббазальная плотная пластина и фиксирующие филаменты. К нижней поверхности lamina densa прикрепляются фиксирующие пучки

 Дермальных микрофибрилл и фиксирующие фибриллы. Пучки дермальных микрофибрилл представляют собой окончания эластической системы дермы; они частично участвуют в фиксации базальной мембраны. Фиксирующие фибриллы представлены коллагеновыми волокнами, состоящими из коллагена VII типа, которые описываются как структуры, похожие на снопы пшеницы. Их функция заключается в фиксации эпидермиса и дермально-эпидермального соединения к дерме. Фиксирующие фибриллы отсутствуют в молодых рубцах, а также их меньше в областях, подвергаемых инсоляции, чем в защищенных от солнца. Зона базальной мембраны продолжается вокруг волосяных фолликулов и протоков потовых желез.

Фиксирующие нити

Фиксирующие нити в коже, как и другие типы коллагена, подвержены деградации под действием коллагеназы. Коллагеназа может стимулироваться цитокинином интерлейкин-1. Он, в свою очередь, может вырабатываться кератиноцитами, стимулированными ультрафиолетовыми лучами. Коллагеназа ингибируется аппликацией третиноина, что может объяснять улучшение состояния кожи, обработанной третиноином. Было показано, что нанесенный местно на предплечье третиноин повышает шает плотность фиксирующих нитей. Авторы предположили, что это вызвано способностью препарата ингибировать коллагеназу. При электронной микроскопии обнаруживается, что число фиксирующих нитей увеличивается при нанесении третиноина.

Складчатая сеть

 Контур нижней поверхности эпидермиса неравномерен и имеет множество выступов. Эти выступы помогают фиксировать эпидермис к дерме. При трехмерном изображении это переплетение выступов выглядит как сетчатая структура, которую более правильно называть складчатой сетью. Соответствующие возвышения дермы, которые входят между складками эпидермиса, являются кожными сосочками. В рубцах переплетение выступов утрачивается  и эпидермис имеет ровную нижнюю поверхность. Утрата выступов в рубцовой ткани является одной из причин того, почему эпидермис рубца может легче сходить, чем обычный эпидермис. С возрастом отмечается уменьшение длины кожных сосочков и выступов, а также дермально-эпи-дермального уплощение соединения. Относительное уменьшение контакта допускает более легкое разделение дермы и эпидермиса у пожилых людей и, вероятно, снижает устойчивость кожи к разрыву после небольшой травмы. Уменьшение протяженности дермально-эпидермального соединения ведет также к снижению количества ороговевших клеток, связанному с уменьшением количества базальных клеток в единице объема ткани. Это способствует сухости кожи . Сокращение поверхности дермально-эпидермального контакта также ослабляет коммуникацию и ухудшает перенос питательных веществ между дермой и эпидермисом.

Стержни волос

 Стержни волос пронизывают эпидермис с определенными интервалами. Стержни волос — сложные структуры, образующиеся в волосяных фолликулах. Волосяные фолликулы состоят из нескольких слоев клеток. Важно понимать, что внешний клеточный слой, наружная оболочка корня, является продолжением поверхностного эпидермиса. Поэтому некоторые заболевания эпидермисаимеют тенденцию к вовлечению внешней оболочки волосяного фолликула. Например, карцинома при болезни Боуена (Bowen) и злокачественное лентиго могут определяться не только в межфолликулярном эпидермисе, но и во внешней корневой оболочке волосяного фолликула. Тот факт, что рак кожи распространяется вниз, на волосяные фолликулы, влияет на положительные результаты различных методов лечения. Другие элементы анатомии волоса обсуждаются ниже в этой главе.

Эффекты старения

С возрастом обычная четкая архитектура эпидермиса утрачивается. Эпидермальные клетки различаются по размерам, форме и способности к окрашиванию. Наблюдаетсяпотеря полярности, а упорядоченное продвижение от слоя базальных до слоя зернистых клеток не так выражено. Заметна гетерогенность клеток. При старении эпидермис под микроскопом выглядит более тонким. Представление об истончении эпидермиса с возрастом считается неправильным; у молодых эпидермис выглядит толще из-за большей сократимости дермы. Срок продвижения клеток от базального до зернистого слоя составляет примерно 2 недели; от нижнего края рогового слоя до поверхности кожи — еще около 2 недель. У пожилых людей обновление эпидермиса снижается на 30-50%, и это может быть одной из причин замедленного заживления ран. Размножение клеток в эпидермисе может управляться различными стимулирующими веществами, к которым относятся фактор роста нервной ткани и эпидермальный фактор роста (EGF). Последний находится преимущественно в базальном клеточном слое и в меньших количествах — в более дифференцированных слоях клеток. С повышением степени дифференцировки рецепция к EGF снижается. Обнаружено, что его уровень повышается в карциноме переходных клеток мочевого пузыря, где это связано со слабой дифференцировкой и инвазией.

                                                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 Кожа является сложной, как в анатомическом, так и в физиологическом отношении, структурой. Понимание ее особенностей позволит хирургу предугадывать ответ кожи на повреждение и добиваться оптимальных для пациента косметических и функциональных результатов.