Приобретенные дефекты и деформации челюстно-лицевой области
В связи с возрастанием количество дорожно-транспортных происшествий, огнестрельных ранении и онкологических заболевании повышается и число травм челюстно-лицевой области, особенно сочетанных, увеличивается их тяжесть. Сложностью анатома-физиологических связей костей средней зоны лица и оснований черепа затрудняет диагностику, хирургическое лечение и реабилитацию травматических повреждений.
ТРАВМЫ:
Острые повреждения мягких тканей лица
Так как лицо человека имеет исключительную важность с социальной точки зрения, хирурги, лечащие травму лица, несут ответственность и имеют возможность воздействовать на ситуацию.
Этиология раневых повреждений мягких тканей разнообразна, от ножевого до огнестрельного ранения, от кошачьей царапины до собачьих укусов, от ударов кулаками до автокатастрофы. Хотя большинство травм мягких тканей лица легкие или умеренные по характеру и результату, тяжелые повреждения требуют тщательного анализа и внимательного хирургического планирования.
Многим пациентам можно оказать помощь в приемном отделении или амбулаторно под местным обезболиванием с анестезиологическим наблюдением или без него. Более трудные или осложненные случаи могут потребовать хирургического вмешательства под наркозом, особенно у маленьких детей или у пациентов с множественной травмой или тяжелыми повреждениями.
В случаях массивной травмы мягких тканей, в первую очередь выясняют какие ткани утрачены, а какие сохранены. При меньшей степени повреждения, его анамнез и косвенные признаки становятся очень важны для восстановления угла и глубины проникновения. Помимо этого, жизненно необходимо полное обследование головы и шеи с особым вниманием к неврологической симптоматике. Основная задача состоит в том чтобы лучше понять механизм действия сил, формирующих раневой канал, а также выяснить направление его хода в тканях лица до формулирования хирургического плана. Для диагностики и лечения ран мягких тканей лица необходимо полноценное знание анатомии и физиологии головы и шеи.
Не всегда возникает необходимость ушивать рану лица непосредственно после ее нанесения. Однако если это возможно, то такое «первичное» закрытие необходимо выполнять в течение первых 4-6 ч после ранения. Если рана выглядит загрязненной и существует подозрение, что при первичном ушивании разовьется инфекция (даже после тщательной обработки и обильного промывания), то можно выполнить «отсроченное первичное» закрытие. При этом рана тампонируется, очищается, промывается или делается еще что-либо, необходимое для ее очищения в течение 24-72 ч, после чего рана ушивается, обычно в операционной. При этом типе отсроченного закрытия нередко назначается парентеральная антибиотикотерапия.
Наконец, заживление вторичным натяжением допускается в случаях, когда уход за раной, осуществляемый пациентом (его родственниками, близкими или приходящей медицинской сестрой) и хирургом, приводит к медленному постепенному закрытию дефекта. Такой подход может быть благоприятен при сахарном диабете, хронической гипоксии вследствие сердечно-легочного заболевания или при наличии любого другого фактора, существенно затрудняющего заживление. После заживления раны рубец можно исправить соответствующим образом.
Даже у маленьких детей незначительные повреждения можно закрыть под инъекционным местным обезболиванием.
Укусы животных и человека
Укусы кошек, собак и людей составляют 99% укушенных ран; в общем, укусы лица составляют менее 1% всех обращений за экстренной помощью. Повреждения от укусов встречаются в три раза чаще, чем колотые ранения. В прошлом укусы животных лечились так же, как человеческие, то есть очень редко закрывались первичным швом. Выполнялось обильное промывание, минимальное иссечение и отсроченное ушивание (в противоположность заживлению вторичным натяжением). Это часто приводило к неоптимальным или даже неприемлемым рубцам. Как правило, выполнялась ревизия рубцов и нередко встречались функциональные нарушения, связанные с рубцовой контрактурой.
Современный стандарт оказания помощи является результатом существенного прогресса, особенно в отношении укусов животных. Он основан на использовании современных средств ухода за ранами и применении антибиотиков. Укусы человеком остаются проблематичными, и первичное закрытие избирается только в наиболее благоприятных случаях. Большинство укусов загрязнено полимикробной флорой (анаэробные и аэробные микроорганизмы). Поэтому обычно применяются антибиотики широкого спектра с высокой эффективностью в отношении анаэробов и микроаэрофилов. Основным моментом укусов животных является опасность заражения вирусом бешенства, тогда как при укусах человеком нужно опасаться инфицирования вирусами гепатита В и С, вирусом простого герпеса и ВИЧ.
Повреждения щеки: Щека, в силу большой площади поверхности, повреждается наиболее часто. Возможны как проникающие ранения, так и разрывы, хотя относительная устойчивость тканей щеки и тот факт, что она «привязана» между фиксированными точками скулы, уха и нижней челюсти, уменьшают риск больших разрывов. Ножевые, огнестрельные ранения и автомобильные травмы составляют большинство мягкотканных повреждений щеки, тогда как частота укусов животными меньше.
Повреждения мягких тканей: средней части лица Травмы мягких тканей средней части лица могут проявляться кровотечением, отеком, затруднением речи, а также повреждениями мышц и дыхательных путей. Наибольшее беспокойство в этой области вызывают губы, нос и окологлазничные структуры. Так как губы подвижны, они подвергаются растягиванию и разрыву. Проникающие ранения могут повредить зубы, прилегающие десны и другие образования полости рта. Повреждения носа происходят вследствие его выступающего положения на лице, делающего нос структурой первого контакта при большинстве фронтальных ранений лица.
ОСТЕОСИНТЕЗ И ОСТЕОГЕНЕЗ МОЗГОВОГО И ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА
Остеосинтез мозгового и лицевого черепа — неотъемлемая часть пластической хирургии лица. Базовые знания строения кости на клеточном уровне, а также знание биотехнологий способствуют улучшению результатов при лечении.
Кость:Костная ткань представлена совокупностью внеклеточного белкового матрикса, который минерализуется под действием остеоцитов, последние обеспечивают структурную целостность перестраивающегося в зависимости от метаболических требований организма.
Различают два способа образования кости в процессе эмбриогенеза. Методом интрамембранного остеогенеза формируются кости из различных структур. Энхондральное формирование происходит посредством замещения хрящевой структуры или зачатка будущей кости.
При интрамембранном способе формирования кости процессы окостенения происходят путем непосредственной минерализации мезенхимальной ткани. Клетки мезенхимальной ткани получают сигналы для начала дифференцировки в остеобласты. Такой способ остеогенеза наиболее часто встречается в формировании черепа. Так образуются лобные, теменные кости, носовая кость, височная кость, верхняя и нижняя челюсти.
В процессе энхондрального остеогенеза мезенхимальные клетки дифференцируются, формируя хрящевой зачаток. В хрящевой ткани происходит гипертрофия хондроцитов, минерализация матрикса, и в конечном итоге замена на дифференцированные клетки кости. Резорбция и замещение минерализированного хряща обеспечиваются внедрением в структуру хрящевого зачатка остеокластов (в основном многоядерных) и кровеносных сосудов. Дальнейшая минерализация матрикса и дифференцировка проникших в хрящевой зачаток остеогенных клеток приводят к образованию костной ткани. Этот механизм лежит в основе образования длинных трубчатых костей, а в составе черепа так образуется носовая перегородка, часть комплекса носовых костей, затылочная кость в области основания черепа и нижнечелюстного сустава.
Сращение всех костей (независимо от происхождения в эмбриогенезе) происходит путем мембранного остеогенеза. Из-за постоянных метаболических процессов и перестройкикостной ткани следов кальцифицированного хряща не обнаруживается. Поэтому не было установлено, какую роль при остеосинтезе может играть происхождение кости по сравнению с воздействием местных регулирующих факторов. В настоящее время стало известно много нового о формировании кости на молекулярном уровне, например о взаимодействии морфогенетических белков (в частности формообразующие белки кости; BMP), о гене, контролирующем рост конечности (в частности, hox/HOM gene network), а также о местном регулировании (в частности гормон паращитовидной железы, связывающий белок).
Перелом: В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы.
Заживление переломов: Восстановление функции и первоначальной структуры рассматривается как на биологическом, так и на механическом уровне.
Технология фиксации
Материалы, используемые для фиксации имплантатов должны быть крепкими, пластичными, адаптируемыми к поверхности кости и биосовместимыми. Металлы широко используются в костной хирургии; наиболее часто применяются нержавеющая сталь, сплав хром-молибден и технически чистый титан. В черепно-лицевой хирургии наибольшее применение нашел титан. Преимуществами титана являются его устойчивость к коррозии вследствие формирования поверхностной оксидной пленки и превосходная толерантность к ткани, обеспечивающая его практически полную физиологическую инертность. Отмечено, что через какое-то время маленькие металлические частицы, образовавшиеся или вследствие естественного окисления металлов, или из дефектов самого имплантата, поглощаются ретикулоэндотелиальной системой. Это может прводить к лимфоаденопатии и к накоплению металла в печени. Недавно, после многих лет научно-исследовательских работ, были внедрены полимерные материалы, подвергающиеся биорезорбции. Большая часть этих материалов основана на различных сополимерах сложных эфиров ортомолочной кислоты; несмотря на это, исследуются и новые составы с новейшими полимерными компонентами. Использование их для фиксации предпочтительно из-за рассасывания этих материалов через некоторое время, что в свою очередь исключает необходимость в их удалении. Из-за недостаточных функциональных и биомеханических свойств полимеров наилучшим местом их применения в черепно-лицевой области следует считатьместа с наименьшими нагрузками, такие как область свода черепа и глазнично-нижнечелюстную области; эти материалы применяются и в педиатрии, так как, в отличие от металлических конструкций, они не ограничивают скорость роста костей. Сейчас ожидается все более распространенное применение полимерных пластин с новым составом, что вызывают некоторое беспокойство в связи с нерешенными проблемами их влияния на заживление.
Шинирование — это соединение сломанной кости при помощи съемного аппарата. В черепно-лицевой хирургии наиболее частое применение имеет шина в виде межзубной пластины. Цель наложения шины состоит в том, чтобы ограничить подвижность костных фрагментов без хирургического вмешательства. Однако при этом методе в области перелома всегда остается некоторая подвижность. Внутреннее шинирование проволочным швом или пластиной более эффективно уменьшает межфрагментарные смещения и способствует более быстрому процессу заживления.
Компрессия — метод, позволяющий обеспечить еще большее снижение межфрагментарных смещений. Компрессионная фиксация заключается в одновременном сдавлении поверхностей, в направлениях кость на кость или имплантат на кость. Сжатие нагружает область перелома и увеличивает межфрагментарное трение.
Компрессия винтом может быть достигнута методом «отстающего винта», который первоначально использовался в деревообработке. В идеале винт должен пересечь поверхность перелома под прямым углом. Корковое вещество или наружная поверхность сверлится с созданием «сквозного» отверстия, таким образом, чтобы головка винта дошла до корковой поверхности; затем рядом вкручивается другой винт с таким же направлением резьбы. Такое их положение вызывает встречное сжатие фрагментов. Использование винтов для компрессии эффективно; однако в зависимости от клинической ситуации обычно требуется более одного отстающего винта или же использование пластины на винтах, для того чтобы предотвратить сдвиг костных отломков при очень косом направлении линии перелома.
Компрессия пластиной с винтами обеспечивается при помощи пластины с отверстиями под винты, которые ввинчиваются в кость. Такая конструкция позволяет избавиться от ненужных разнонаправленных сил, что приводит к концентрации сил по продольному направлению.
Компрессирующий остеосинтез с помощью пластин и винтов. Компрессия обеспечивается сочетанием конструктивных особенностей отверстий для винтов на пластине и эксцентрическим введением винтов в эти отверстия. Межфрагментарная компрессия создается при вворачивании в кость эксцентрически расположенного винта. Отверстие пластины на продольном разрезе имеет форму наклонного желоба. В процессе вворачивания винта его головка скользит по краям отверстия, чем обуславливает аксиальное смещение пластины по отношению к оси кости.
КЛАССИФИКАЦИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Верхняя челюсть — это главная кость средней части. Она содержит большую воздухоносную пазуху и ломается при гораздо меньшем усилии, чем прилежащие элементы лицевого скелета. Костная архитектура средней части лица выровнена по рамке из вертикальных опор и горизонтальных перекладин; при этом вертикальные опоры переносят жевательные нагрузки с нижней челюсти на основание черепа. Эта структурная рамка, теоретически, поглощает силу удара и тем самым предотвращает повреждение содержимого черепа и глазниц. Поэтому удары, направленные на среднюю часть лица, могут привести к значительным переломам лицевого скелета при гораздо меньшем повреждении содержимого черепа, чем этого можно было бы ожидать от такой ударной кинетики.Типы переломов лицевого скелета хорошо описаны в травматологической литературе, с наиболее фундаментальным вкладом Rene Le Fort. В своем классическом труде 1901 года Le Fort описал последовательность характерных типов переломов, вызываемых в черепах трупов. Эти «Нпеа minoris resistentiae» остаются основой большинства современных систем классификации. Традиционно переломы верхней челюсти классифицируются как Le Fort I, Le Fort II, Le Fort III, сегментарные, небные и медиальные. Хотя чистые переломы Le Fort редко встречаются в клинической практике, оригинальная работа Le Fort дает превосходное описание типов переломов, которые ценны для понимания степени повреждения.
Перелом Le Fort I, или Guerin, представляет собой горизонтальный перелом между верхней челюстью и комплексом небо/альвеолярная дуга. Он обычно является результатом прямого переднезаднего удара в нижний отдел средней трети лица, вызывающего перелом парных носоверхнечелюстных и скуловерхнечелюстных вертикальных опор. Перелом может продолжаться кзади через крыловидные пластины или между небом и верхней челюстью. Он также затрагивает дно полости носа, носовую перегородку, грушевидное отверстие и переднебоковую часть верхней челюсти. Тип Le Fort I наблюдается в 30-45% всех переломов Le Fort.
Перелом Le Fort II, или пирамидальный перелом, является наиболее частым типом переломов Le Fort, выявляемым в 30-60% случаев. Это повреждение может произойти вследствие прямой горизонтальной нагрузки на среднюю часть лица или от ударов в подбородок, которые могут передаться от нижней челюсти к средней части лица. Классически перелом начинается на носовых костях и пересекает лобный отросток верхней челюсти и слезные кости. Изменяя направление, перелом затем опускается через дно глазницы, нижний край глазницы и латеральную стенку верхнечелюстной пазухи. Le Fort II часто распространяется сквозь крыловидные пластины.
Перелом Le Fort III, или краниофациальное разобщение, — относительно нечастый перелом костей средней части лица. Он обычно является результатом сил, направленных косо к вертикальным опорам и часто сочетается с другими переломами лица. При высокоскоростном ударном механизме имеется значительное раздробление и, часто, серьезное повреждение содержимого полости черепа. Перед пересечением дна глазницы и нижней глазничной фиссуры перелом Le Fort I I I обычно проходит через носолобный шов, лобный отросток верхней челюсти, слезные кости, решетчатую пазуху и бумажную пластинку. От фиссуры перелом идет в трех направлениях: через латеральную стенку глазницы и лобно-скуловой шов, через скуловую дугу, через крыловидные пластины, тем самым отделяя среднюю часть лица от основания черепа.Переломы, расщепляющие небо, начинаются спереди в резцовом пространстве и идут кзади.
Переломы могут быть либо истинно сагиттально расщепляющими, что наиболее часто бывает у детей, либо парасагиттальными, которые чаще бывают у взрослых. Хотя переломы неба могут быть изолированными, они обычно сопровождают другие переломы среднего отдела лица. Сегментарный, или альвеолярный, перелом — это перелом альвеолярного гребня. Он может быть передним, захватывающим резцы, или заднелатеральным, захватывающим моляры. Медиальные переломы верхней челюсти бывают после удара маленьких объектов в область между носом и щекой. Вовлекается лобный отросток верхней челюсти и обычно кости носа. Несмотря на описательную природу классификации Le Fort, большинство переломов средней части лица более сложны, сочетая компоненты нескольких переломов Le Fort с различной степенью повреждения на каждой стороне лица. Далее, часто имеется раздробление и смещение отломков, которое не учитывается в классификации Le Fort. Так как эти сложные переломы неадекватно или неточно описываются системой Le Fort, другие авторы предложили ее изменения. Manson подчеркивал важность механизма удара и смещения отломков в классификации переломов средней части лица. Он настаивал на точном описании высшего уровня перелома с каждой стороны, а также состояния фрагментов, содержащих верхние зубы. Другие признавали важность медиальных и латеральных компонентов перелома. Они призывали точно восстанавливать как горизонтальные, так и вертикальные элементы перелома для оптимизации исходов.
Для лечения переломов лица необходимо упрощенное описание повреждения. В настоящее время мы используем новую классификационную систему, избегающую недостатков оригинальной классификации Le Fort. Эта система использует скелетную основу вертикальных опор и горизонтальных перекладин для простого и точного описания всех типов переломов. Система позволяет легко общаться диагностам и хирургам, так что переломы можно точно диагностировать и излечить. Система классификации также легко адаптируется к базе данных, содержащей исходы лечения, позволяя объективно анализировать сравнимые типы переломов.
Для эффективной диагностики и лечения переломов средней части лица требуется тщательный анализ рамки из опор и перекладин. Вертикальную поддержку средней части лица осуществляют три парные вертикальные опоры — скуловерхнечелюстная (латеральная), носо-верхнечелюстная (медиальная) и крыловерхнечелюстная (задняя) — а также более слабая непарная срединная перегородочно-сошниковая опора. Эти вертикальные опоры соединяются менее жесткими горизонтальными перекладинами. Эти перекладины — альвеолярный отросток, дно и края глазниц, а также надбровная планка — вместе усиливают вертикальные опоры и поддерживают вертикальные и латеральные размеры лица.
ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Лечение переломов нижней челюсти может быть сложным и, иногда, разочаровывающим. Наличие зубов в имеющей форму дуги трубчатой структуре и необходимость восстановления точного встречно-гребенчатого соотношения с противостоящими верхними зубами очень отличают лечение этих типов переломов от такового длинных трубчатых костей. Однако принципы репозиции, фиксации и сращения этих переломов те же.
Этиологические факторы
Переломы нижней челюсти наиболее часто происходят в результате тупой травмы. Автомобильные аварии, нападения и падения предоставляют достаточно возможностей для переломов нижней челюсти. Недавнее исследование из Австрии показало, что спортивные соревнования были наиболее частой причиной переломов нижней челюсти, составляя 31,5% в серии из 712 пациентов. Выступание подбородка у взрослых мужчин делает эту структуру восприимчивой к повреждению. У детей мозговой череп является наиболее выступающей частью головы и шеи. Поэтому у детей повреждения мозгового черепа бывают чаще, чем травмы нижней челюсти.
Анатомия
Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости. Сквозь губчатую кость идут нижние альвеолярные сосудисто-нервные пучки и лимфатические сосуды, питающие кость и находящиеся в ней зубы. Нижняя альвеолярная артерия является ветвью внутренней верхнечелюстной артерии и входит с язычной стороны нижней челюсти высоко в восходящей ветви через нижнечелюстное отверстие. Нижний альвеолярный нерв — ветвь нижнечелюстного нерва, который, в свою очередь, является ветвью тройничного нерва. Его ход в нижней челюсти параллелен таковому артерии.